4人部屋（1ヵ月を30日間とし多床室利用する場合の目安）
| 要介護１ | 負担段階 | 基本料金 | 加算①②③ | 食費 | 居住費 | 日数 | ＝ | 30日間 自己負担額 | 十 | その他加算 | 十 | 実費 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 第1段階 | 831円 | 77円 （入所中1回 加算④） |
300円 | 0円 | ×30日 | 36，240円 | 個別加算 ⑤～㊲ |
使用した 費用 |
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| 第2段階 | 390円 | 370円 | 50，040円 | |||||||||
| 第3段階① | 650円 | 370円 | 57，840円 | |||||||||
| 第3段階② | 1，360円 | 370円 | 79，140円 | |||||||||
| 第4段階 | 1，850円 | 530円 | 98，640円 | |||||||||
| 要介護2 | 第1段階 | 882円 | 77円 （入所中1回 加算④） |
300円 | 0円 | ×30日 | 37，770円 | 個別加算 ⑤～㊲ |
使用した 費用 |
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| 第2段階 | 390円 | 370円 | 51，570円 | |||||||||
| 第3段階① | 650円 | 370円 | 59，370円 | |||||||||
| 第3段階② | 1，360円 | 370円 | 80，670円 | |||||||||
| 第4段階 | 1，850円 | 530円 | 100，170円 | |||||||||
| 要介護3 | 第1段階 | 947円 | 77円 （入所中1回 加算④） |
300円 | 0円 | ×30日 | 39，720円 | 個別加算 ⑤～㊲ |
使用した 費用 |
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| 第2段階 | 390円 | 370円 | 53，520円 | |||||||||
| 第3段階① | 650円 | 370円 | 61，320円 | |||||||||
| 第3段階② | 1，360円 | 370円 | 82，620円 | |||||||||
| 第4段階 | 1，850円 | 530円 | 102，120円 | |||||||||
| 要介護4 | 第1段階 | 1，001円 | 77円 （入所中1回 加算④） |
300円 | 0円 | ×30日 | 41，340円 | 個別加算 ⑤～㊲ |
使用した 費用 |
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| 第2段階 | 390円 | 370円 | 55，140円 | |||||||||
| 第3段階① | 650円 | 370円 | 62，940円 | |||||||||
| 第3段階② | 1，360円 | 370円 | 84，240円 | |||||||||
| 第4段階 | 1，850円 | 530円 | 103，740円 | |||||||||
| 要介護5 | 第1段階 | 1，058円 | 77円 （入所中1回 加算④） |
300円 | 0円 | ×30日 | 43，050円 | 個別加算 ⑤～㊲ |
使用した 費用 |
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| 第2段階 | 390円 | 370円 | 56，850円 | |||||||||
| 第3段階① | 650円 | 370円 | 64，650円 | |||||||||
| 第3段階② | 1，360円 | 370円 | 85，950円 | |||||||||
| 第4段階 | 1，850円 | 530円 | 105，450円 |